上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知
江西省上饶市人民政府办公室
上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知
饶府办发〔2008〕6号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门：
为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理，确保基金收支平衡，保障参保居民基本医疗待遇，根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神，结合我市实际，特制定本办法。
第一条 结算原则
（一）城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合，坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。
（二）城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。
第二条 基金支付范围
（一）门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构（含定点卫生服务机构）和定点零售药店发生的门诊及购药费用，也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。
（二）统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。
第三条 参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算
参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药，门诊家庭补偿金不足的，由参保居民现金支付。
第四条 参保居民住院医疗费用结算
（一）参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制，参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。
（二）需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见，开具住院卡，三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。
（三）参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗，出院时在首诊定点医疗机构结算。
（四）统筹基金最高补偿限额为3万元（以进入统筹范围内的实际医疗费用为准）。
年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准：
医疗费用
一级医院
（含社区医疗机构）
二级
医院
三级
医院
市外
起付线-3万元
70%
65%
60%
50%
（五）住院医疗费用起付标准如下：
住院次数
一级医院
（含社区医疗机构）
二级医院
三级医院
第一次
150
350
550
第二次
120
280
440
第三次及以后
90
210
330
癌症放化疗年度内只收一次起付线。
（六）门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。
（七）跨年度连续住院的医疗费用，当年度费用结算截止至当年度最后一天，跨年度的费用列入下一年度费用结算，不再付起付线。
（八）连续参保5年以上的人员，补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%，以后每5年再提高2%，最多提高比例为10%。
第五条 参保居民转诊转院医疗费用结算
（一）市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议，科主任同意，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》，院长签批后直接转诊转院。
市外转诊转院，由首诊医院提出意见，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。
（三）转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院，市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。
（四）按政策规定办理了转诊转院手续的，医疗费由患者个人先行垫付，待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，于10日内送首诊医疗机构初审，首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。
第六条 参保居民市外急诊住院医疗费结算
参保居民外出时，突发疾病需就地就医的，出院后10日内，凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，送医疗保险经办机构审核报销。
第七条 特殊慢性病门诊费用结算
享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民，持特殊慢性病证、IC卡、病历本，到定点住院医疗机构使用IC卡记账，先使用门诊家庭补偿金金额，门诊家庭补偿金用完后，由统筹金支付50%，在定点医院直接结算，并实行特殊慢性病年度最高限额管理（以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准），并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下：
特 殊 慢 性 病 种
统筹基金
支付(%)
限额
（元/年）
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
及肾移植抗排斥治疗
50％
4000
恶性肿瘤
50％
2000
精神病
50％
1000
慢性再生障碍性贫血
50％
1000
三级高血压
50％
1500
系统性红斑狼疮
50％
1500
结核病需要全程化疗的
50％
1000
帕金森氏综合症
50％
1000
糖尿病合并症
50％
1500
第八条 未成年人风险补偿
（一）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后，再办理补偿金领取手续。
（二）未成年人在校内发生的意外伤害，应由自己承担的门诊、住院医疗费用，按50%的比例予以补偿，年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料，到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。
第九条 异地安置居民医疗费用结算
长期（一年以上）居住在外地，户口未迁出，男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民，可以申请办理异地安置医疗资格。办理时，应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续，并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。
异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵，不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数，基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。
第十条 符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用，应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。
第十一条 统筹基金支付范围
（一）定点医院住院医疗费用；
（二）按规定办理了转诊转院手续的医疗费用；
（三）九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用；
（四）急诊住院费用；
（五）与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用；
（六）符合国家计划生育政策的分娩医疗费用；
（七）异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用；
（八）符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。
第十二条 统筹基金不予补偿的费用。
（一）《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》以外的费用；
（二）工伤医疗费用；
（三）未办理相关手续的住院医疗费用；
（四）交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用；
（五）参保居民中断缴费期间发生的费用；
（六）补缴和等待期间的医疗费用；
（七）出国出境期间发生的医疗费用；
（八）医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。
第十三条 门诊家庭补偿金结算
（一）定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。
（二）定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算，其余5%留作年终经考核后视情况拨付。
（三）定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前（附处方的复式联）向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额，医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。
第十四条 统筹基金结算
（一）年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额，在留足门诊家庭补偿金后，其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。
（二）统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金，3%为风险基金，剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。
（三）所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金，视年终考核情况拨付各定点医疗机构。
月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付，20%待年终决算时拨付。
（四）根据定点医疗机构级别不同，核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付，低于限额的按照实际统筹支付额拨付。
(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。
（六）特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。
（七）年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付：
1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时，拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的，节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例，分别拨付给定点医疗机构，剩下20%滚存。
2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时，按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。
第十五条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。
二○○八年五月二十九日
河南省人民政府办公厅关于印发河南省农村五保供养服务机构管理暂行办法的通知
河南省人民政府办公厅
河南省人民政府办公厅关于印发河南省农村五保供养服务机构管理暂行办法的通知
豫政办 〔2010〕86号
各省辖市人民政府,省人民政府各部门:
《河南省农村五保供养服务机构管理暂行办法》已经省政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。
河南省人民政府办公厅
二○一○年七月二十八日
河南省农村五保供养服务机构管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为规范全省农村五保供养服务机构的建设、管理和服务,促进农村五保供养事业的健康发展,根据《农村五保供养工作条例》(国务院令第456号)和《河南省实施〈农村五保供养工作条例〉办法》(省政府令第111号)及国家有关规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条 本办法所称农村五保供养服务机构,是指县级政府民政部门和乡镇政府举办,主要为农村五保供养对象提供供养服务的公共服务机构。
第三条 农村五保供养服务机构的创办、解散应当经县级政府民政部门批准,报上级民政部门备案,并依照国家有关规定办理登记手续。符合条件的农村五保供养服务机构应当依据《事业单位登记管理暂行条例》(国务院令第411号)办理事业单位法人登记。
第四条 各市、县(市、区)政府应把农村五保供养服务机构建设纳入当地经济社会发展规划,加强对农村五保供养服务机构建设和管理工作的领导。鼓励企事业单位、社会团体、个人兴办和资助农村五保供养服务机构。
第五条 省民政厅指导全省农村五保供养服务机构的管理工作。省辖市政府负责本行政区域内农村五保供养服务机构的管理工作。县级政府民政部门负责本行政区域内农村五保供养服务机构的审批、监督、指导工作。乡镇政府负责管理本行政区域内农村五保供养服务机构的建设、管理工作。
第六条 乡镇长是农村五保供养第一责任人,负责本行政区域内的农村五保供养工作。乡镇应建立健全以农村五保供养服务机构为依托的农村五保供养服务网络,定期走访分散供养的五保供养对象,及时帮助解决他们日常生活中的实际困难。
第七条 县级以上政府民政部门应根据床位规模、供养人数、管理水平、服务质量等,对农村五保供养服务机构实行等级管理。
第二章 规划建设
第八条 各市、县(市、区)政府应按照相关规定及建设标准,结合本地实际,对农村五保供养服务机构建设进行科学规划,原则上每个乡镇应建设规模适度、基本满足当地实际需要的供养服务机构。
第九条 农村五保供养服务机构原则上应建在临近乡镇政府驻地的地方或集中居住区。应充分利用现有的国有、集体闲置资产,改建、扩建和新建农村五保供养服务设施。
第十条 新建农村五保供养服务机构占地面积应满足当地集中供养五保供养对象的需要,且布局合理,生产、生活区分设,道路硬化,院容院貌美观整洁。
第十一条 农村五保供养对象居室应具备采光和自然通风条件,有取暖、防暑设施。室内生活必需品齐全,摆放整齐。
第十二条 农村五保供养服务机构应建有开展供养服务所必需的居住用房和辅助用房。辅助用房主要包括办公室、厨房、餐厅、卫生室、储藏室、活动室、浴室、公用洗衣间和公共卫生间等。有条件的地方应配置适合服务对象使用的健身器材。
第三章 服务对象
第十三条 农村五保供养服务机构的服务对象以农村五保供养对象为主。有条件的农村五保供养服务机构可向社会开放,为社会老人提供代养服务,但不得接收精神病患者、传染病人。
第十四条 符合规定条件的农村五保供养对象入院自愿、出院自由。
农村五保供养对象入住农村五保供养服务机构须由本人提出申请,经乡镇政府批准,并由本人和农村五保供养服务机构双方签订入院协议。
入院协议应包括以下内容:农村五保供养服务机构和供养人员的权利、责任和义务及五保供养对象财产处置办法等。
第四章 制度建设
第十五条 农村五保供养服务机构应当建立健全岗位责任制、请销假、值班、环境卫生、财务管理、档案管理、安全保卫等管理制度。
第十六条 农村五保供养服务机构实行主任(院长)负责制。主任(院长)主要职责是:(一)贯彻执行国家有关农村五保供养和农村五保供养服务机构工作法规和政策;(二)组织制定总体发展规划和各项制度;(三)组织开展农副业生产,不断提高供养人员的生活水平;(四)实行目标管理,建立岗位责任制,督促工作人员履行职责,维护供养人员的合法权益;抓好安全工作,严防事故发生;(五)自觉接受乡镇政府的管理。
第十七条 农村五保供养服务机构应设立管理委员会,实行民主管理,各类供养人员享有参与农村五保供养服务机构管理的权利。管理委员会成员必须经农村五保供养服务机构全体人员民主选举产生,管理委员会成员中供养人员所占比例不得少于1/2。其职责是:(一)研究制定各项制度,审议农村五保供养服务机构的重大事宜;(二)监督落实各项制度,定期评议主任(院长)和工作人员的工作实绩;(三)监督农村五保供养服务机构财务收支和管理情况;(四)其他管理职责。
第十八条 农村五保供养服务机构应制定食谱,注重营养,合理安排饮食。农村五保供养服务机构的伙房、餐厅应卫生整洁,餐具定期消毒,确保饮食安全卫生。
第十九条 农村五保供养服务机构应适时向供养人员发放衣、帽、鞋、被、褥等生活用品,及时换洗床单、被罩、蚊帐、衣物。供养人员应定期洗澡、理发,保持卫生洁净,做到仪表整洁。农村五保供养服务机构每月应向供养人员发放零用钱。
第二十条 农村五保供养服务机构应组织供养人员开展经常性文化娱乐和康复健身活动。
第二十一条 农村五保供养服务机构应设立医务保健室,建立供养人员健康档案,定期为供养人员和工作人员检查身体。供养人员生病时,应及时治疗,并安排人员照料。
第二十二条 对自理能力差的供养人员,农村五保供养服务机构应帮助饮食起居;对完全失去自理能力的,应安排人员护理。
第二十三条 供养人员去世后,农村五保供养服务机构应按照有关规定妥善料理后事。
第五章 生产经营
第二十四条 农村五保供养服务机构的资产依法归供养服务机构管理和使用,任何单位和个人不得侵占和随意处置。
第二十五条 农村五保供养服务机构要建立健全财务管理制度,坚持勤俭办院、民主理财,做到各项账目健全、手续齐备,接受服务对象和有关方面的监督。财会人员离职时,必须按规定办理移交手续。
第二十六条 鼓励和支持农村五保供养服务机构因地制宜开展农副业生产经营活动,生产经营收入归农村五保供养服务机构所有,用于扩大再生产和改善供养人员的生活条件,任何单位和个人不得侵占、挪用。
第二十七条 农村五保供养服务机构可根据供养人员身体状况,组织供养人员参加力所能及的生产劳动和经营活动并给予适当报酬。
第六章 工作人员
第二十八条 农村五保供养服务机构工作人员由乡镇政府根据需要和规模配备,工作人员和供养人员的比例原则上不低于1∶10。
第二十九条 农村五保供养服务机构负责人由乡镇政府选派。其他工作人员实行合同聘用制,择优录用。从事财会、医疗等专业人员应当具备国家认定的职业资格。
第三十条 县级政府民政部门应当对农村五保供养服务机构工作人员进行业务培训和考核,工作人员应持证上岗。农村五保供养服务机构要经常组织工作人员进行培训,加强职业道德教育,不断提高管理和服务水平。
第三十一条 农村五保供养服务机构管理经费、人员工资和其他相关费用列入县级财政预算并按时拨付。工作人员的工资待遇不得低于当地最低工资标准,并提供基本养老、基本医疗、工伤等社会保险待遇。具体保障办法由县级政府制定。
第七章 附 则
第三十二条 社会力量举办的农村五保供养机构应根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》(国务院令第251号)办理法人登记,其管理和服务参照本办法执行。
第三十三条 本办法自印发之日起施行。
